Català | Castellano
     

 

DADES DE LA MOTOCICLETA

 

 Marca

 Model

 Versió

 Matrícula 

 

 Antecedents del Prenedor de la assegurança: Una altre assegurança d'auto   ayuda IMPORTANTE

 

 ¿Té o ha tingut contractat alguna
 assegurança de moto o cotxe? 

Si           No

 

 Tipus d'assegurança 

 Companyia de la seva assegurança 

 Antiguetat a la companyia

 Nº pòlissa anterior 



DADES DELS CONDUCTORS

 

 

 Dades del conductor principal

 Sexe

 Data de naixement

 Data de carnet

  

 Codi postal
(Provincia circulació) 

 Població

 ¿Hi ha altres conductors de la motocicleta?

 ¿Ha declarat sinistres en els 5 últims anys?


 Dades del conductor ocasional més jove

 

 Data de naixement

 Sexe

 Data de carnet


DADES DE LA PÒLISSA

 

 NIF / CIF  Prenedor

    Número  

 Data de efecte de la pòlissa 

 

DADES DE CONTACTE

 
 


Introdueixi el codi:

 

Ferrer & Ojeda garanteix que totes les dades recollides a través del formulari seran utilitzades en la forma i amb les limitacions i drets que concedeix la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre de Protecció de Dades de Caràcter personal (LOPD). El tractament i gestió dels mateixos compleix el que estipula el Reial Decret 994/1999, d'11 de juny, pel qual s'aprova el Reglament de mesures de seguretat dels fitxers automatitzats que continguin dades de caràcter personal. Vostè autoritza a Ferrer & Ojeda per a l'ús i tractament informàtic de les dades personals que faciliti, que seran emprats per proporcionar informació dels nostres serveis, i amb fins històrics. Vostè podrà exercir els drets d'accés, rectificació, oposicióny cancel.lació de les seves dades personals, de conformitat amb el que estableix la normativa vigent sobre protecció de dades personals, dirigint-se a Ferrer & Ojeda (Tamarit, 155. 08005 Barcelona. ferrerojeda@ferrerojeda.com).